Ž á d o s t
o poskytnutí informace dle zákona č. 106/1999 Sb.,
o svobodném přístupu k informacím

A. fyzická osoba
Titul, jméno a příjmení, titul :
Trvalé bydliště:
Telefon:  				FAX:					E-mail:

B. právnická osoba 
Název společnosti:
IČ:
Sídlo a adresa společnosti:
Telefon:				FAX:					E-mail:

C. Orgán či složka subjektu, které je žádost určena

D. Předmět  žádosti o informace

Způsob předání informace
(zaškrtnout požadovaný způsob)                               			         zaslat poštou
                                                                                   zaslat e-mailem 
									zaslat faxem 
                                                                                     bude vyzvednuto osobně

                                                                                 

Datum:       								Podpis

 
Převzal:……………………………………………….	                   Dne:…………………………
za Svazek obcí mikroregionu Kněževes